Surat permintaan ekspor

FORMULIR PERMOHONAN EKSPORKepada Yth. Bpk. Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam Up. Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati Departemen Kehutanan Di –  JAKARTABersama ini kami mengajukan permohonan ekspor tumbuhan/satwa/hasil satwa sebagai berikut :  Nama pemohon : ……………………………………………………..  Alamat : ……………………………………………………..  ……………………………………………………..  Pelabuhan ekspor : ……………………………………………………..  Negara tujuan : ……………………………………………………..  Pelabuhan import : ……………………………………………………..  Nama/Alamat importir : ……………………………………………………..  ……………………………………………………..  Jenis yang diajukan untuk diekspor : No Nama Indonesia Nama Latin Nama Inggris Jumlah Kelamin Ukuran (Berat,Umur) Keterangan*)   JUMLAH Jenis-jenis tersebut berada di tempat penampungan kami di …………………………………… *) Specimen hidup atau bagian dari satwa (kulit, tulang jarahan, dsb.) Keterangan : 1. Surat permohonan dibuat rangkap 4 (empat) 2. Surat Keterangan Dinas Peternakan/Perikanan/Karantina. REKOMENDASINo. : Tgl. : Permohonan tersebut telah diperiksa kebenarannya Berdasarkan stock yang ada di tempat penampungannya.  Mengetahui: …………., tgl.  Kepala Balai KSDA …………………….. Tanda tangan pemohon,  ...................................................................... .........................................  NIP…………………..